Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En man i 60-årsåldern fick sin urinblåsa skadad under en operation. Orsaken var bristfällig information om säkerhetsrisker vid användningen av den utrustning som brukades. Region Dalarna gör nu en lex Maria-anmälan och har vidtagit åtgärder.

En man i 60-årsåldern opererades på grund av sina prostatabesvär. Vid operationen användes standardteknik, men efter operationen drabbades mannen av återkommande kateterproblem på grund av blödningar. Vårdförloppet komplicerades av att han behandlades med blodförtunnande medicin för en underliggande hjärtsjukdom. Till följd av komplikationerna måste en ny operation genomföras efter ett par dagar. Under operationen spolades urinblåsan och då skedde en mindre explosion som gjorde att hans urinblåsa sprack.

I bruksanvisningen för den apparatur som användes vid operationen framkom inte risken för bildande av explosiv gas i varningstexten. Den risken beskrevs i ett separat dokument som inte var känd i verksamheten.

På grund av det inträffade behövde mannen genomgå en omfattande operation för att reparera urinblåsan.
– Patienten har återhämtat sig och mår efter omständigheterna bra, säger Roger Skogman, chefläkare.

Verksamheten har vidtagit åtgärder för att se till att framtida operationer sker på ett patientsäkert sätt.
– Vi ser allvarligt på det inträffade och gör en lex Maria-anmälan. Eftersom apparaturens bruksanvisning är att betrakta som bristfällig så anmäler vi också det här till Läkemedelsverket, som är den myndighet som handlägger problem med medicinteknisk utrustning, säger Roger Skogman.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.