Region Dalarna gör en lex Maria-anmälan

En man fick en sen diagnos av en blodpropp i ögat. Region Dalarna gör en lex Maria-anmälan med anledning av det inträffade och åtgärder har vidtagits.

En 74-årig man kontaktar ögonkliniken per telefon då han upplevt plötslig dimsyn på ena ögat följt av viss förbättring. Ärendet lämnas till ögonläkare för bedömning och ingen ytterligare åtgärd görs.

Fyra månader senare kontaktar patienten ögonkliniken igen på telefon då han har fortsatta besvär från ögat. Det bedöms kunna vara en cirkulatorisk störning och mannen hänvisas till vårdcentralen i första hand. Vårdcentralens sjuksköterska kontaktar sedan sjuksköterska på ögonkliniken som ringer upp patienten och misstänker då näthinneavlossning. Patienten uppmanas att höra av sig om besvären blir värre.

Tre dagar senare får mannen tid hos distriktsläkare då besvären fortsätter, man finner dock inget direkt avvikande utan misstänker glaskroppsavlossning.

Ytterligare två dagar senare kontaktar patienten ögonkliniken igen då han upplever en dimridå samt ser fyrkanter framför ögat. Det bedöms då som ögonmigrän och mannen hänvisas till vårdcentralen.

Vid ett optikerbesök två månader senare berättar patienten om sina besvär varpå remiss skrivs till ögonkliniken som gör en bedömning en vecka senare. Det visar sig att mannen har en central ventrombos (blodpropp i centralvenen i ögat) med nedsatt syn på ögat som följd.

– Patienten har kontaktat vården upprepade gånger för besvär med höger öga och fått olika besked via telefon om bakomliggande orsak samt hänvisats till vårdcentralen för undersökning vilket är olyckligt, säger chefläkare Helena Hellström.

– För att ställa diagnosen central ventrombos krävs i de flesta fall kompetens som ögonspecialist, med samtidig utredning via vårdcentral för att finna eventuell bakomliggande orsak. Verksamheten har vidtagit åtgärder för att undvika att liknande händelse ska kunna upprepas.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.