Lex Maria-anmälan med anledning av patientskada vid utdragen förlossning

Landstinget Dalarna gör en Lex Maria-anmälan efter att en förlossning dragit ut på tiden hos en patient som inkommit med hög feber. När barnet föddes hade det tecken på allvarlig infektion.

Det var i augusti 2016 som patienten, efter fullgången graviditet, inkom till förlossningsavdelningen på Falu lasarett med värkar och hög feber. Hon visade sig vid provtagning ha höga infektionsvärden. Någon timme efter ankomsten gick också vattnet. Efter undersökning konstaterades att patienten inte var i aktiv förlossning, vilket gjorde att man valde att låta patienten gå hem och återkomma för en ny kontroll på kvällen fyra timmar senare.

När patienten kom tillbaka var det mycket hög belastning på avdelningen vilket gjorde att undersökningar och bedömningar fördröjdes till efter midnatt, då patienten också fick börja med antibiotika. På morgonen noterades avvikande fosterljudsregistrering och det konstaterades att förlossningen inte framskridit såsom önskat vid en misstänkt infektion. Åtgärder för att påskynda förloppet sattes då in och förlossningen gick bra framåt. I slutet av förlossningen fanns signaler om att barnet inte mådde bra varför man valde att använda sugklocka. Väl ute visade barnet tecken på allvarlig infektion. Barnet fick därefter antibiotikabehandling och var svårt sjuk under en period men friskförklarades senare.

I den internutredning Landstinget Dalarna gjort konstateras att det under perioden rådde mycket hög arbetsbelastning i förhållande till bemanningen på förlossningen och antenatalavdelningen (avdelning placerad i anslutning till BB där kvinnor vårdas vid graviditetskomplikationer).

-Det är allvarligt att omhändertagandet av patienten fördröjts och därmed utgjort en risk för skada hos både barnet och mamman, säger Helena Hellström, chefläkare Landstinget Dalarna.

Kvinnokliniken har, som omedelbar åtgärd efter händelsen, för läkare och barnmorskor aktualiserat gällande riktlinjer för patienter med feber och vattenavgång. Dessutom finns en planering för hur akuta situationer ska lösas vid situationer med personalbrist. Till detta måste man också fortsätta arbeta med en mer långsiktig planering för bemanningen vilket är ett arbete som pågår.

-Eftersom fördröjningen av förlossningen inneburit att barnet var svårt sjukt vid födseln samt visade tecken på allvarlig infektion, väljer landstinget att göra en Lex Maria-anmälan för att få en extern granskning av situationen så att vi på bästa sätt kan undvika att liknande händelser uppstår igen, säger Helena Hellström.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.