Lex Maria-anmälan efter ökat vårdbehov efter axelfraktur

Landstinget Dalarna gör en lex Maria-anmälan efter att en axelfraktur orsakat ett ökat vårdbehov hos en äldre patient som senare avled.

Det var i april i år som en man i 80-årsåldern sökte akut på Avesta lasarett på grund av förvirring och balanssvårigheter. Patienten hade sedan tidigare känd hjärtsvikt, pacemaker samt förmaksflimmer och hade nyligen vårdats på Avesta lasarett för hjärtsvikt och lågt natriumvärde. Vid inskrivningen hade patienten god kraft i armar och ben men man fann åter ett lågt natriumvärde.

Natten mellan det tredje och fjärde vårddygnet var mannen orolig och uppe och gick. På morgonen var han okontaktbar och hade kramper. Röntgen av hjärnan gjordes som väsentligen var utan anmärkning, men man valde ändå att ta kontakt med neurologen på Falu lasarett som ordinerade krampmedicin. Patienten flyttades till en annan avdelning för möjlighet till hjärtrytmövervakning. Patienten drabbades av flertalet kramper och beslut om överflyttning till Falun gjordes. I en sjuksköterskeanteckning noterades samma dag att patienten hade smärtor i sin vänstra axel. Vid ankomst till Falun undersöktes patienten av läkare som fann att patienten rörde armar och ben symmetriskt. Patienten observerades i två dygn men fick inga ytterligare kramper och kunde återvända till Avesta lasarett.

I Avesta röntgades vänster axel och en axelfraktur syntes på röntgen. Patienten sattes upp på väntelista för operation av en axelprotes som genomfördespå Falu lasarett 11 dagar senare. Mannen lades därefter in på ortopeden i Falun. Andra natten hittades patienten på golvet. Han hade då slagit i den opererade axeln men en röntgenkontroll visade ingen nytillkommen skada. Ytterligare två dygn senare flyttades mannen till vårdavdelning på Avesta lasarett. Där försämrades patientens allmäntillstånd. Patientens levervärden steg och en undersökning visade också tecken på lunginflammation samt vätska i lungsäcken. Antibiotika sattes in. Patienten blev dock sämre och avled efter ytterligare några dagar.

Landstinget Dalarna ser allvarligt på det inträffade och anmäler händelsen till Inspektionen för vård om omsorg (IVO) enligt lex Maria. En intern utredning har gjorts där man bedömer att axelfrakturen beror på ett fall och inte på kramper som man initialt antog.

-Att mannen ramlat på natten mellan tredje och fjärde vårddygnet har på grund av bristande kommunikation inte framkommit till berörd personal. Fallet har orsakat en axelfraktur som i sin tur medfört ett ökat vårdbehov, säger Eva Ohlsson, chefläkare Landstinget Dalarna.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.