Lex Maria-anmälan efter att man avled till följd av blodförgiftning

Landstinget Dalarna gör en lex Maria-anmälan efter att en venkateter i en patients arm inte avlägsnades när patienten lämnade sjukhuset. Detta orsakade blodförgiftning som senare bidrog till att patienten avled.

Det var i januari i år som en äldre man kom in till akutmottagningen på Falu lasarett med upplevda bröstsmärtor och hallucinationer. Mannen hade sedan tidigare en sjukdomsbild med bland annat hjärtsvikt. Dagen före besöket hade han ramlat i hemmet. På akutmottagningen fick mannen en venkateter i armvecket och skickades sedan till lungröntgen som visade på vätska i lungsäcken. Han erbjöds inläggning på sjukhuset men ville åka hem. I samråd med läkare och en anhörig till mannen kom man överens om att patienten kunde återvända till hemmet. Patienten och den anhöriga lämnade därefter sjukhuset utan att träffa den personal på mottagningen som ansvarar för att avlägsna eventuella venkatetrar.

Efter en vecka inkom mannen på nytt till akutmottagningen. Han var då mycket trött och hade tecken på infektion i armvecket. Det framkom då att mannen haft kvar venkatetern från det föregående besöket på akutmottagningen. Prover togs som visade tecken på blodförgiftning. Han vårdades därefter på infektionsklinik och kardiologklinik, men hade ett komplicerat vårdförlopp och försämrades gradvis. Mannen avled efter några veckor på sjukhus.

I den interna utredning som gjorts av händelsen har Landstinget Dalarna kommit fram till att den kvarvarande katetern legat till grund för att patienten senare avled. Man finner även att de rutiner som finns för att säkerställa att venkatetrar avlägsnas före hemgång inte har fungerat.

-Vi kan konstatera att det brustit i rutinerna på akutmottagningen och i kommunikationen mellan läkare och övrig vårdpersonal. Vid en insättning av kateter ska detta dokumenteras, och det ska också dokumenteras att den tas ut. En översyn av dessa rutiner ska nu göras, säger Pehr Guldbrand, chefläkare Landstinget Dalarna.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 6 kap. 4 § i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, som innebär att vårdpersonal har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.